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北京中医药大学附属东直门医院感染疾病科主任  主任医师 教授

徐光福 博士

1、慢性肝炎

2、肝纤维化和早期肝硬化

3、失代偿期肝硬化

慢性肝病是一类和病人体质密切相关的疾病，常见的有脂肪肝、肝炎、肝纤维化和肝硬化等，我国最常见的是嗜肝病毒感染所导致的乙肝和丙肝。病毒虽然有小的变异，但即使未变异，在不同的个体感染后结局差别很大，例如绝大多数病毒感染者并不会发生肝硬化和肝癌，可以说是患者体质而不是病原决定预后。抗病毒治疗只适合于病情严重性确切与病毒复制活跃直接相关的病人。西医认为病毒持续感染是疾病的根源并没有错，但关键是目前无法清除病毒，临床上千奇百怪的病情也不一定适合抗病毒疗法。因此一般的慢性肝炎如果病毒复制活跃，肝损伤明显和病毒复制有关，则优先选择抗病毒药物。一般来说干扰素远期疗效优于核苷类，因为其具有免疫调整作用，可增强抗病毒免疫，对病情长期稳定有利，但要注意使用禁忌症。核苷类副作用小，或目前尚未观察到其对人类基因有什么大的影响，但需要长期用药，过早停药容易导致病毒重新活跃而前功尽弃。对不适合使用抗病毒药或使用后效果欠佳者，要根据个体情况，使用中医药进行调理和治疗，详见肝纤维化内容。慢性丙肝早期发现应该尽量使用干扰素，有利于长期稳定病情，防止肝纤维化和肝硬化。如果经济不能承受或体质原因不能使用，应选择中医药进行系统的治疗。

许多病人在发现时肝功能尚可，病毒复制也不活跃，但肝脏形态学检查如B超或CT显示已经存在肝纤维化或早期肝硬化。此时抗病毒治疗没有指证，很多医生错误地告诉病人没有问题或不用治疗，结果延误病情。肝纤维化或早期肝硬化是真正能影响病人预后的病变，是以前肝损伤修复或修复过度的证据，表明病人体质有这种倾向，可能会向前发展，或目前病人正处于进展期。如果不处理或处理不正确，病人将面临肝硬化的威胁。正确的处理是使用中医药进行正规抗肝纤维化治疗。这方面中医药占有优势。按照中医辩证论治、辨体质论治的思路，分别使用清热利湿解毒、益气解毒通络或补益肝肾、活血化瘀解毒、调肝理脾和胃等方法，全面调整病人的体质，改善免疫状态，绝大多数病人可以逆转肝纤维化和早期肝硬化。此时如果病人病毒复制仍然活跃、肝损伤持续存在，首先考虑使用抗病毒药物，比如核苷类，如果病人年龄偏大或已经达到早期肝硬化，使用干扰素要慎重些。在此基础上仍然可以使用合适的中药治疗。肝硬化代偿期治疗与此相同，但已经明确不能使用干扰素。如果诊断不明应该建议病人做肝脏穿刺＋病理诊断，以便明确目前处于什么状态，可得出肝脏炎症活动和肝纤维化分级的证据结果，对治疗是有利的，也方便以后进行对比。

自然状态下肝硬化代偿期一般为5年，之后进入失代偿期，出现门静脉高压症、发生上消化道大出血、肝昏迷、腹水感染等逐渐常见，或血小板和白细胞很低，白蛋白长期低于正常等，表明肝脏功能已经失代偿，这还是来源于肝脏形态学的改变，是以前治疗不利的结果。此时治疗应采取中西医结合综合措施，首先稳定病人生命体征，一般要住院治疗，使用抗生素抗感染、使用氨基酸、利尿剂等对症支持治疗，这方面西医基本一致。有的病人也进行了西医治疗，但没有使用合适的中医药治疗，导致病情在一年内反复。如果在西医治疗的基础上，使用中药治疗，在恢复神志、利水消肿等方面也有很好的效果。病情稳定后，如果坚持中药治疗，只要方法正确，病情也会很快缓解并稳定下来，还会长期稳定。目前中医临床治疗肝硬化最新的进展是“益气解毒通络”的治疗原则，包含比较复杂的辩证、辨体质和辨药物过程，主张根据病人具体情况斟酌用药，该法可以使病人白蛋白、白细胞和血小板回升，降低门静脉压力，缓解或基本消除上消化道出血的危险，有的病人更可获得肝脏硬化结节消除，肝硬化缓解的效果。关键是有正确的、建立在科学基础上的治疗。不能错用肝毒性药物，辩证论治不能出错，不能使用不符合病人体质或病情阶段的药物。